Spondylolistes: Vad är det och vad är behandlingen?

Artikel granskad och godkänd av Dr Ibtissama Boukas, läkare specialiserad på familjemedicin 

Din läkare har beslutat att ge dig en röntgen för att identifiera källan till din ryggsmärta. Resultaten av avbildningsrapporten nämner spondylolistes. Vi pratar om klass 1, 2, 3, L4-L5, L5-S1, spondylolys, eller möjligen pars interarticularis eller anterolisthesis...

Kort sagt, denna a priori komplexa diagnos (att se namnet!) oroar dig. Och du skulle vilja förstå ditt tillstånd bättre. Är detta orsaken till din ryggsmärta? Kan spondylolistes behandlas? Finns det naturliga övningar och behandlingar som kan undvika operation?

I följande artikel tar vi upp allt du behöver veta om spondylolistes, med tonvikt på enkla och praktiska koncept. Du kommer att gå därifrån med en bättre förståelse för ditt tillstånd, samt konkreta verktyg för att hjälpa dig i behandlingen av ditt ryggproblem.

Definition

Enkelt förklarat är en spondylolistes en glidning av ryggradsdjur.

Jag kan redan se att du får panik när du läser de föregående raderna. Du föreställer dig förmodligen förskjutna kotor eller förskjutna som till varje pris måste sättas tillbaka på plats via manipulation. (Fortsätt läsa, du kommer att få svar på alla dina frågor!)

Denna glidning kan uppträda på alla nivåer, men ländryggsnivåerna L5-S1 (och sedan L4-L5) verkar vara mest påverkade av spondylolistes. Till exempel L4-L5 främre spondylolistes (anterolistes) innebär att L4 kotan har glidit framåt i förhållande till kotan strax under (L5).

Orsakerna till spondylolistes

Det finns 3 typer av spondylolistes, varje typ har en väldefinierad orsak:

1- Istmisk spondylolistes

För att förstå istmisk spondylolistes måste man först vara bekant med spondylolys. Det senare motsvarar en fraktur på näset, en benig bro som förbinder en kota med en annan.

Detta är ett vanligare tillstånd än du kan föreställa dig och drabbar mellan 4-8% av befolkningen. Och eftersom det kan vara asymptomatiskt upptäcks det ofta av en slump vid en röntgenundersökning av ryggen.

Även om denna fraktur kan vara traumatisk, är den huvudsakligen progressiv (kallad stress- eller utmattningsfraktur) och finns hos unga idrottare – särskilt män – som utövar sporter som gynnar ländryggsförlängning.

Dessa inkluderar balett, gymnastik, tyngdlyftning, dykning och simning. Att bära en tung ryggsäck hos barn kan möjligen vara en orsaksfaktor, även om kopplingen mellan ryggsäck och ländryggssmärta oklart.

Konsekvensen av istmisk spondylolistes är ett framsteg av kotan och en ländryggsinstabilitet på grund av defekten i nivå med kotnäset.

 2- Degenerativ spondylolistes

I fallet med degenerativ spondylolistes, det är slitaget av intervertebrala skivor och artros som är ansvariga för glidning av kotor.

När höjden mellan kotorna minskar är det inte ovanligt att observera associerade diskopatier (som diskklämning, bråck eller diskutskjutande).

Vissa faktorer som klimakteriet och osteoporos kan främja degenerativ spondylolistes. Dessutom är degenerativ spondylolistes mycket mer närvarande hos kvinnor.

 3- Dyplastisk spondylolistes

Mycket sällsyntare, dysplastisk spondylolistes är medfödd och drabbar kvinnor mer.

Det kommer från en missbildning av kotan vid födseln. Till exempel är näset där onormalt långsträckt, eller så har de artikulära fasetterna en onormal inriktning.

Diagnosen och de olika graderna av spondylolistes

Chansen är stor att du redan har fått diagnosen spondylolistes. Om inte, hur upptäcker man detta tillstånd? Genom en recension av medicinsk bildbehandling.

Det finns inga kliniska tester som kan diagnostisera detta tillstånd. Man kan notera en överdriven ländryggslordos, eller till och med en förhöjning i nedre delen av ryggen i svårare fall (Step Off Sign). Men oftare än inte kommer konsekvenserna av spinal glidning mest att observeras under den kliniska utvärderingen (förklaras i nästa avsnitt som diskuterar symtomen på spondylolistes).

För att faktiskt identifiera spondylolistes, a lumbal röntgen tillräckligt. Ett Skannern kan också ordineras för att bättre visualisera benstrukturer och en tillhörande näsfraktur. Å andra sidan, om vi vill ha mer diagnostisk information (till exempel identifiera de drabbade nervrötterna eller kvantifiera förträngningen av ryggmärgskanalen), en MRI kommer att vara nödvändigt.

Inom bildbehandling använder vi ofta Meyerding klassificering för att kvantifiera den vertebrala glidningen som är specifik för spondylolistes. Närmare bestämt betygsätter vi en kotans avancemang i förhållande till den underliggande kotan via betyg:

Betyg 0: I det här fallet finns det ingen glidning framåt av kotan. Däremot kan det bli spondylolys, så länge den är stabil och fixerad.

Betyg 1: Här finns en glidning på mindre än 25 % av kotändplattans storlek. Denna typ av spondylolistes av grad 1 är mycket vanlig och står för nästan 3/4 av spondylolistesfallen.

Betyg 2: Slipningen är placerad mellan 25 % och 50 % av kotändplattans storlek. Vi börjar prata om ländryggsinstabilitet i den här situationen.

Betyg 3: Slipningen är placerad mellan 50 % och 75 % av kotändplattans storlek. Lumbal instabilitet observeras i denna situation.

Betyg 4: Glidningen ligger mellan 75 % och 100 % av kotändplattans storlek. 

Betyg 5: Här är skiftet klart. Det kallas spondyloptos. Kotan är så avancerad att den placeras framför korsbenet.

Notera: Det finns andra klassificeringar för att kvantifiera den vertebrala glidningen orsakad av spondylolistes. Taillards index delar upp glidningen i 4 grader.

Beroende på graden av spondylolistes kan man observera olika symtom. Handläggningen kommer att anpassas till betyget, men också (och framför allt) till patientens symtom.

Symtom på spondylolistes

Tänk om jag berättade att spondylolistes ibland är asymptomatisk? Detta innebär att vissa personer utan ländryggssmärta har spondylolistes utan att ens veta om det.

Å andra sidan kan det hända att spondylolistes är symptomatisk. Detta är förmodligen anledningen som uppmanar dig att informera dig själv om detta tillstånd. Symtomen beror faktiskt på irritationen som orsakas av den glidande kotan (antingen en inflammatorisk process, nervirritation etc.).

Det vanligaste symtomet är smärta. Ländryggssmärta uppträder antingen gradvis, i form av morgonstelhet, eller manifesteras av återkommande ländryggen.

I fall av avancerad spondylolistes uppstår ofta en ökning av symtomen när bålen sträcks ut, det vill säga när bålen är rak (till exempel när du står eller går).

Omvänt verkar den framåtlutande positionen lindra symtomen, särskilt eftersom den öppnar ländryggen. Det är av denna anledning som vissa patienter med spondylolistes kan cykla utan problem och inte ha ont när de lutar sig på sin kundvagn i snabbköpet (den kundvagn tecken hänvisar just till minskningen av smärta i positionen av ländböjning).

Förutom att luta sig framåt kan ryggliggande också lindra symtomen. Detta beror på att denna position minskar ländryggsinstabiliteten och ger stöd för ländryggen.

Om en nerv (eller en nervrot) är irriterad, observeras neurologiska symtom som stickningar, domningar, svaghet, strålning och känsla av elektriska stötar i benen. Spondylolistes kan vara ansvarig för ischias eller a cruralgi.

I svåra fall, till exempel när glidningen är betydande, kan även kotkanalen påverkas. Vi kan då observera en smal ländkanal (spinal stenos) orsakar särskilt claudicatio intermittens, eller till och med cauda equina syndrom.

I alla fall representerar dessa villkor medicinska nödsituationer.

Behandling: Vad ska man göra?

För att behandla spondylolistes (och alla andra former av smärta i ländryggen), finns det två typer av behandlingar: konservativa och invasiva.

En läkare (eller en ryggspecialist) konsulteras ofta i första raden för att bedöma och behandla spondylolistes. Det finns bland annat möjlighet att träffa din allmänläkare, en reumatolog, en ortoped, en neurokirurg m.fl.

Konservativa behandlingar åtgärdar bara källan till problemet och korrigerar ytterligare konsekvenserna av spondylolistes. Målet kommer till exempel att vara att minska smärta, minska nervirritation, maximera bålstabilitet och främja en hälsosam livsstil.

Invasiva behandlingar används vanligtvis som en sista utväg, när konservativ behandling har misslyckats eller om det finns en medicinsk nödsituation.

Konservativa behandlingar

Konservativa behandlingar inkluderar:

Medicin

Även om det inte kommer att korrigera orsaken till spondylolistes, kan medicinering vara till hjälp för att kontrollera symtomen.

Läkaren börjar ofta med ett recept på antiinflammatoriska, smärtstillande och/eller muskelavslappnande medel för att kontrollera symtomen.

I fallet med neuropatisk smärta (till exempel strålning i benet i samband med domningar och stickningar), kan läkaren ordinera antiepileptika som Lyrica.

Vid svår smärta är det möjligt att tillgripa antidepressiva medel, oxikodon, kodein, morfin och dess derivat m.m.

Anmärkningar: För mer information om val av medicin för hans ryggsmärta, konsultera nästa artikel. Å andra sidan, vet att det är absolut nödvändigt att följa din läkares rekommendationer. Han kommer att veta hur man väljer rätt läkemedel och justerar doserna efter sjukdomshistoria och patientens tillstånd.

Rehabilitering och terapi

Un sjukgymnast (fysioterapeut) kan guida dig genom ett träningsprogram som syftar till att tona upp de stabiliserande musklerna i bålen och korrigera muskel- och ledobalanser som kan vara orsaken till dina symtom.

Som nämnts kommer vissa fall av spondylolistes att lindras av ländryggsflexionsövningar som syftar till att öppna ländkanalen.

Dessutom är det inte ovanligt att man observerar en retraktion av hamstrings som kan korrigeras genom stretchövningar. 

Aktivt stärkande av kärnmuskeln var också visat sig vara effektiv vid spondylolistes.

En vanlig fråga gäller hyperextensionsövningar. Ska de förbjudas för alltid, med vetskapen om att spondylolistes (främre) orsakar att en kota glider framåt?

Allt kommer att bero på patientens symtom och graden av spondylolistes. I mer avancerade klasser är det lämpligt att undvika hyperextensionsövningar som kröker nedre delen av ryggen, helt enkelt för att förhindra förvärring av tillståndet.

Å andra sidan, i de "lättare" fallen, kommer det att vara nödvändigt att utvärdera rörelserna och bestämma deras inverkan på smärtan. Till exempel kan en ländryggsförlängning tolereras om den inte förvärrar symtomen hos en patient med grad 0 eller 1 spondylolistes.

Förutom fysio, finns det andra former av terapi som kan hjälpa?

Ja. Andra terapeuter som benterapeuter och kiropraktorer kan också lindra symtom på spondylolistes. Till exempel kommer de att slappna av spända muskler och minska stelheten genom manuella tekniker.

Å andra sidan bör det noteras att en kota som anterioriserats av spondylolistes inte kan sättas tillbaka på plats via manipulation (eller någon annan teknik).

Så om en terapeut lovar att ersätta din kota efter att ha genomgått spondylolistes via manipulation, leta någon annanstans!

Dessutom utgör en avancerad och instabil spondylolistes (särskilt om det finns spondylos) en kontraindikation för ryggradsmanipulationer. Man ska med andra ord inte "spricka" ländryggen om spondylolistesen är svår!

Dessutom kan spondylolistes ibland förvärras av mekanisk stress (som att bära tunga belastningar upprepade gånger, speciellt om du inte har musklerna att tolerera denna ansträngning). Detta kan begränsa dig i utövandet av ditt yrke, och påverka din livskvalitet och sömn.

Med detta i åtanke kan en arbetsterapeut bedöma de krav som är specifika för ditt yrke och avgöra om en jobbanpassning kommer att lindra dina symtom eller förhindra utvecklingen av spondylolistes. I extrema fall kan professionell omskolning övervägas.

Immobilisering av en korsett i vissa fall

I vissa fall (som traumatisk spondylolys, till exempel), kan immobilisering med korsett föreskrivas.

Till exempel kan en smärtsam traumatisk spondylolys kräva tillfällig stöd.

Dessutom erbjuder vissa läkare ländryggskorsetter till sina patienter som lider av akut smärta. Även om de ibland kan vara nödvändiga, måste man komma ihåg att dessa korsetter har sina nackdelar (särskilt om de används under en längre period):

• Korsettkorsetter gör de stabiliserande musklerna i ryggraden svagare (eftersom de inte längre behöver arbeta)
• De gör ryggen styvare (eftersom bältet begränsar fulla rörelser)
• De skapar ett fenomen av beroende och en förlust av förtroende för ens rygg
• De begränsar buk- och diafragmans expansion, vilket stör andningen.

Det är av denna anledning som många terapeuter och vårdpersonal har en negativ syn på dessa passiva stöd. Hur som helst, se dessa ländryggsbälten som en krycka du använder efter en stukad fotled!

Slutligen är den sista utvägen före operation (för svåra fall). smärtcentra och tillbaka skolor.

Hur är det med naturläkemedel?

Även om de inte stöds av solida vetenskapliga bevis, flera naturliga produkter och huskurer används för att behandla smärta relaterad till spondylolistes, särskilt för deras antiinflammatoriska kraft. Det är viktigt att konsultera en läkare i förväg, främst för att undvika läkemedelsinteraktioner och biverkningar.

Här är en icke-uttömmande lista över växter och eteriska oljor som är effektiva för att kontrollera smärta och inflammation. Det måste förstås att dessa produkter inte kommer att behandla orsaken till symtomen, utan snarare deras konsekvenser på en daglig basis.

Produkterna finns på sajten Kalae. Använd kampanjkod LOMBAFIT15 om du vill skaffa någon av följande produkter, eller något botemedel som syftar till att lindra dina symtom och förbättra din livskvalitet:

• gurkmeja. Tack vare dess antioxidant och antiinflammatoriska krafter mycket kraftfull, gurkmeja är en av de mest använda växterna i ett kulinariskt och terapeutiskt sammanhang. Sammansättningen av gurkmeja är huvudsakligen gjord av eteriska oljor, vitaminer (B1, B2, B6, C, E, K) och spårämnen. Men det är till dess sammansättning rik på curcumin och curcuminoider som vi är skyldiga dem antiinflammatoriska egenskaper av denna krydda.
• ingefära. Förutom den speciella smak den ger till köket och dess afrodisiakumegenskaper, är ingefära en rot välkänd för sina antiinflammatoriska krafter. de gingerol ger den dess antiinflammatoriska verkan. Det är en aktiv komponent som verkar på inflammatorisk smärta relaterade till kroniska ledinflammatoriska sjukdomar, inklusive reumatoid artrit, lupus, reumatiska sjukdomar, etc. Det har bevisats att detta aktiva element också är effektivt för att verka på inflammationen kopplad till artrit och ischias. Ingefära har även andra fördelar tack vare dess höga kaliuminnehåll och dess rikedom på spårämnen (kalcium, magnesium, fosfor, natrium) och vitaminer (provitamin och vitamin B9).
• Omega-3. Omega-3 är fleromättade fettsyror som spelar en mycket viktig roll för vår kropps funktion. De tillhandahålls av livsmedel i tre naturliga former: dokosahexaensyra (DHA), alfa-linolensyra (ALA) och eikosapentaensyra (EPA). Utöver deras verkan på hjärnan och det kardiovaskulära systemet, bevisar omega-3 mycket effektiv mot inflammation. De har faktiskt förmågan att agera på de inflammatoriska mekanismerna vid artros genom saktar ner broskförstörelsen, sålunda minskar de intensiteten av artrossmärta. Ischias, är oftast kopplad till en inflammation sekundär till en diskbråck, kan den också svara på omega-3 förutsatt att den konsumeras regelbundet. 
• Citron eukalyptus. Eukalyptus är en växt som oftast används i form av örtte eller eterisk olja. Hon skulle ha antiinflammatoriska effekter som ger den förmågan att agera på skelett- och ledvärk i allmänhet och smärtan av ischias i synnerhet.
• vintergrönt. Wintergreen är en buske från vilken en mycket intressant eterisk olja utvinns. Det är en av de mest använda eteriska oljorna inom aromaterapi. Denna olja utvunnen från busken med samma namn, används i massage till lindra ischias och agera som en analgetikum. Det ger faktiskt en värmande effekt tack vare dess förmåga attaktivera blodcirkulationen lokalt.

Kom ihåg att dessa produkter inte ersätter medicinsk behandling. Tveka inte att konsultera för stöd anpassat efter ditt tillstånd.

Invasiva behandlingar (operation)

I vilka fall ska man operera spondylolistes?

Först och främst bör man komma ihåg det alla patienter med spondylolistes bör initialt dra nytta av konservativ behandling.

Det senare har ofta visat sig vara effektivt för att hantera symtomen på spondylolistes, i viss utsträckning.

Dessutom har vetenskapliga studier visat att även om konservativa metoder misslyckas, tar tiden för att implementera dem påverkar inte resultatet av kirurgisk behandling.

Med andra ord, det finns inget att förlora och allt att vinna på att först försöka konservativt !

I de allra flesta fall ber patienter med spondylolistes om operation vid ev refraktär smärta, det vill säga resistent mot alla konservativa behandlingar som genomförs.

Denna indikation baseras huvudsakligen på patientens känslor, på dess förmåga att hantera eller bära smärta (tröskeln för motståndskraft mot smärta varierar från en individ till en annan).

I det här fallet (refraktär smärta) är operation inte en nödsituation, eftersom det inte finns någon omedelbar risk som hotar patientens hälsa. Det kan det därför vara uppskjuten att utföras lugnt efter en noggrann utvärdering av alla olika parametrar.

Å andra sidan finns det vissa situationer som kräver kirurgisk behandling så snart som möjligt, innan symtomen förvärras. Här är de :

• cauda equina syndrom : urinvägsrubbningar som inkontinens, känselbortfall i skinkorna och underlivet.
• Ischias förlamande: smärta ischias med motoriska störningar i underbenen som kan gå så långt som förlamning.
• Hyperalgetisk ischias: outhärdlig ischiasmärta trots väl genomförd medicinsk behandling.
• Rotfördelning neurologiskt underskott: förlust av känslighet, motoriska störningar eller smärta i ett område som innerveras av en nervrot komprimerad av spondylolistes...

Vad består insatsen av?

Målet med spondylolisteskirurgi är att lyfta den kompression som utövas på de nervösa elementen före fixera kotorna för att fixera dem i rätt position tack så artrodes (ländartrodes, rygg eller cervikal).

Föreningen av kotorna kan påkalla ett system av stavar, de vis och / eller burar (osteosyntes), eller till en ympa ben (borttagning av lite ben, vanligtvis i nivå med patientens höft) vilket kommer att smälta ihop kotorna med tiden.

I vissa fall förskjuten kota kan till och med vara omriktat med resten av ryggraden.

Ibland a laminektomi kommer att vara nödvändigt för att dekomprimera ett nervöst element.

Hur lång är interventionens längd?

Kirurgi för spondylolistes görs oftast under allmän narkos. Det varar mellan 1 och 5 timmar beroende på de tekniker som används, komplexiteten i ingreppet, omfattningen av kompressionen...

För vissa ryggradsingrepp länd- som sist mindre än 2 timmar, är det möjligt att utföra ingreppet sous spinalbedövning.

Det senare består i att injicera en bedövningsprodukt i likvor via en lumbalpunktion. Detta hjälper till att bedöva den nedre delen av patientens kropp. Det senare finns alltså kvar medveten under operationen, men känns inte ingen smärta.

Hur lång är sjukhusvistelsen?

Det är nödvändigt att räkna 3 till 4 dagars sjukhusvistelse i genomsnitt för spondylolisteskirurgi. Denna varaktighet är uppenbarligen variabel beroende på ingreppets komplexitet, patientens tillstånd före och efter operationen, stabiliteten i ryggraden, förekomsten av eventuella komplikationer etc.

Vilka är de möjliga komplikationerna av proceduren?

Förutom klassiska komplikationer som är inneboende i någon annan operation (infektion, postoperativt hematom, djup ventrombos, lungemboli, etc.), spondylolisteskirurgi kan kompliceras av:

• Brott mot dura mater: lesion av kuvertet som omger ryggrad och dess rötter med cerebrospinalvätskeflöde.
• Postoperativt hematom: i allmänhet utan konsekvenser. Ibland kan det komprimera dural väska och dess innehåll (ryggrad och nervrötter). I detta fall måste det dräneras snabbt för att undvika neurologiska skador.
• Förlamning enligt opererad ryggradsnivå: till exempel vid ingripande på nivå med halsryggraden, det finns risk för förlamning av alla 4 extremiteter (tetraplegi).
• Stora kärlskador : de ses exceptionellt när ingreppet görs med ett anteriort tillvägagångssätt (kirurgen går genom magen för att nå ryggraden, patienten ligger då på rygg).
• Skador på ett bukorgan(även främre).
• Destabilisering av osteosyntes (kotorna är inte väl fixerade av stavarna/skruvarna/bentransplantatet).

Andra komplikationer är möjliga. Ändå, alla försiktighetsåtgärder vidtas att göra dessa negativa händelser exceptionell.

Hur går återhämtningsperioden?

Patienten ser i allmänhet sina symtom (ländryggssmärta, smärta i de nedre extremiteterna, domningar, etc.) förbättras gradvis under dagarna eller veckorna efter interventionen.

Sessioner av omskolning kommer att vara nödvändigt för att hjälpa patienten att återfå bättre rörlighet och flexibilitet i ryggen.

Han kommer att kunna återuppta sin yrkesverksamhet efter ca 6 veckor (varierar beroende på yrke och skick).

Prognos: Hur lever man med spondylolistes? 

Du undrar förmodligen hur spondylolistes utvecklas över tiden. Du vill också veta hur man lever med spondylolistes. I sanning är det inte lätt att svara på dessa frågor.

Viss spondylolistes förblir asymtomatisk under mycket långa perioder, även om det finns associerad spondylolys. Och annan spondylolistes utvecklas långsamt eller snabbt beroende på faktorer som patientens ålder, problemets ursprung och graden av spondylolistes.

Vad man bör komma ihåg är att en diagnos av spondylolistes inte nödvändigtvis är en övertygelse i sig.

Spondylolistes och sport

Ska vi sluta träna när vi upptäcker spondylolistes? Nej, inte nödvändigtvis. Om du kan kontrollera symtomen finns det ingen anledning att sluta vara aktiv.

Å andra sidan, som tidigare nämnts, kan vissa sporter som främjar extension accentuera kotglidning över tid. Med detta i åtanke bör du diskutera med din sjukvårdspersonal för att avgöra om det är lämpligt att göra några justeringar av din idrottsutövning.

Viktökning (snabb) kan också vara en faktor som gynnar spondylolistes. Därför är viktkontroll idealisk om man vill säkerställa att tillståndet inte förvärras.

Kort sagt, en tidig diagnos för att undvika potentiell försämring av graden av spondylolistes är fortfarande den optimala lösningen. Dessutom kommer övervakning över tid via regelbundna röntgenstrålar att göra det möjligt att följa utvecklingen av tillståndet (särskilt hos atletiska ungdomar).

Under denna tid är det tillrådligt att förbli aktiv så mycket som möjligt, med tonvikt på beklädnadsövningar som syftar till att stabilisera ländkotorna och skydda ryggen. Det är viktigt att undvika att symtomen förvärras under rörelse för att inte överbelasta ländkotorna och påskynda kotglidningen.

I händelse av att symtomen begränsar arbetet, är det lämpligt att diskutera med sin läkare möjligheten att erkänna handikapp. Dessutom skulle vissa justeringar kunna göras på jobbet för att skydda ländryggen och verka förebyggande.

Slutsats

Så mycket för spondylolistes! Om din läkare någonsin har gett dig denna diagnos, är den första reflexen att bestämma dess grad och de associerade symtomen. Dessa element är ännu viktigare än själva diagnosen!

Dessutom kommer din läkare och terapeut att kunna ordinera motsvarande behandling för att lindra din smärta och förhindra utvecklingen av spondylolistes.

Kom ihåg att börja med en konservativ behandling innan du överväger någon mer invasiv intervention (som infiltration eller operation).

Rörelse och träning är inte alltid kontraindicerade, och kan till och med hjälpa till att tona coremusklerna och därmed begränsa tillståndets utveckling. En sjukgymnast eller sjukgymnast kommer att kunna vägleda dig på denna nivå.

Sammanfattningsvis är diagnosen spondylolistes inte ett fördömande i sig. Det finns alltid något att göra för att bli bättre, du behöver bara vara väl vägledd, ha tålamod och uthållig.

Bra återhämtning!